Coordonner

Surveiller

Éduquer

Chaque professionnel de santé impliqué

possède un rôle précis au sein de CARDIAUVERGNE

Médecin Généraliste

  • Il est contacté par le directeur médical ou son adjoint pour l’inclusion du patient.
  • Il donne son accord, prend connaissance de la charte du réseau et signe une adhésion.
  • Il assure le suivi médical du patient et adapte la thérapeutique préconisée.
  • Il utilise les référentiels de suivi et recommandations fournis par le GCS (consultable sur le site).
  • Il s’assure de la bonne compréhension du contrat de soins du patient.
  • Il est le référent du patient, en lien avec le cardiologue libéral, la coordination du GCS et les paramédicaux.
  • Il prescrit les soins infirmiers et la kinésithérapie en utilisant les ordonnances types du GCS.
  • Il peut prendre connaissance des éléments de surveillance du patient dans le dossier de soinspartagé après s’être identifié avec sa CPS
  • Il peut joindre le cardiologue Directeur Médical du GCS pour un avis thérapeutique ou l’organisation d’une hospitalisation en cas d’indisponibilité du cardiologue traitant.
  • Il participe à la démarche éducative et propose au patient d’assister aux séances d’éducation thérapeutique.
  • Il pourra s’il le souhaite, après avoir bénéficié d’une formation adéquate et agrément par l’ARS, assurer l’animation de séances d’éducation collectives ou individuelles destinées aux patients du GCS.
  • Avec la cellule de coordination, une synthèse clinique sera faite par téléphone à 1 an: celleci décidera de la poursuite ou non de la prise en charge par le GCS.
  • Il s’assure que toute ré-hospitalisation pour cause cardiaque a été signalée à la cellule de coordination du GCS.
  • Il participe s’il le souhaite aux formations continues organisées par le GCS sur la prise en charge et l’éducation du patient insuffisant cardiaque.

Cardiologue libéral ou hospitalier

    • L’inclusion d’un de ses patients:
– Si la proposition d’adhésion d’un de ses patients a été faite lors d’une hospitalisation, le Cardiologue Hospitalier ou le Directeur Médical du GCS a recueilli son accord en règle par téléphone (éventuellement par courriel).
– S’il propose lui-même l’admission d’un de ses patients au sein du GCS selon les critères d’inclusion: il présente alors le fonctionnement de CARDIAUVERGNE au patient et recueille son consentement oral.
  • Il contacte alors le Directeur Médical de CARDIAUVERGNE, qui s’assure de l’accord du MG.
  • Il transmet à la coordination du GCS la fiche d’inclusion avec les données médicales et le traitement du patient.
  • Il établit le bilan cardiologique, le schéma thérapeutique initial et définit la stratégie de surveillance en lien avec le médecin généraliste pour le suivi du traitement et son optimisation.
  • Il prend connaissance des éléments de surveillance du patient dans le dossier de soins partagé (courbe de poids, fréquence cardiaque, TA…) en s’identifiant avec sa CPS.
  • Il participe à la démarche éducative et propose au patient d’assister aux séances d’éducation thérapeutique collectives.
  • Il pourra s’il le souhaite, après avoir bénéficié d’une formation et obtenu l’agrément par l’ARS, assurer l’animation de séances d’éducation collectives destinées aux patients duGCS.
  • Il s’assure que toute hospitalisation pour cause cardiaque a été signalée à la cellule de coordination du GCS.
  • Il participe s’il le souhaite aux Assemblées Générales du GCS et à la formation des médecins généralistes et des paramédicaux.
  • Il s’engage à transmettre les données de suivi du patient à la cellule de coordination du réseau lors de ses consultations (lettres envoyées par fax, courrier, courriel ou dossier partagé informatisé).

Pharmacien

  • Il donne son accord pour prendre en charge le patient, après avoir été contacté par le Directeur Médical du GCS
  • Il valide l’ordonnance et délivre les médicaments, éventuellement il renouvelle la prescription et peut adapter une posologie (après accord du Médecin Généraliste).
  • Il transmet à la cellule de coordination une copie de l’ordonnance à chaque délivrance de médicaments
  • Il participe à la démarche éducative par des entretiens éducatifs personnels:
1 -Il apprécie régulièrement le niveau d’autonomie du patient dans sa prise en charge et forme son entourage
2 -Il accompagne le patient dans la gestion au quotidien de son traitement pharmacologique : organisation pratique de la prise de médicaments afin d’améliorer l’observance,
3 -Il sensibilise le patient aux risques de l’automédication.
  • Il établit des liens entre les différents intervenants: médecins, infirmières, diététiciennes, kinésithérapeutes, auxiliaires de vie, assistantes sociales, psychologues.
  • Il consulte le dossier médical informatisé en s’identifiant avec sa CPS.
  • Il pourra s’il le souhaite, après avoir bénéficié d’une formation adéquate et obtenu l’agrément par l’ARS, assurer l’animation de séances d’éducation collectives ou individuelles destinées au patient du GCS.
  • Il participe, s’il le souhaite, aux formations continues organisées par le GCS sur la prise en charge et l’éducation du patient insuffisant cardiaque.
N.B: le pharmacien biologiste télétransmet sur le dossier médical informatisé, la surveillance biologique régulière du patient.

Infirmier(e) libéral(e)

  • Il donne son accord pour prendre en charge le patient, après avoir été contacté par l’infirmière coordinatrice du GCS.
  • Il exerce son rôle selon la prescription médicale: il surveille les constantes cliniques, état fonctionnel: FC, TA, œdèmes, dyspnée, en s’aidant des référentiels.
  • Il transmet avec son Smartphones les données cliniques du patient en renseignant la fiche de suivi du dossier médical partagé.
  • Il participe au suivi thérapeutique en lien avec le médecin généraliste pour l’adaptation des doses et la surveillance des paramètres cliniques et para-cliniques.
  • Il participe à la démarche éducative: il exerce son action éducative plus spécifiquement sur l’observance du traitement.
  • Il éduque le patient et son entourage à bien surveiller ses constantes et l’évolution des signes cliniques afin qu’il le fasse progressivement seul et alerte son infirmièreou son médecin si nécessaire.
  • Les IDE formé(e)s pourront animer des séances d’éducation thérapeutique collectives ou individuelles .
  • Il établit les liens entre les différents intervenants du réseau: médecins, pharmaciens, diététiciennes, kinésithérapeutes, auxiliaires de vie, assistantes sociales, psychologues, pharmaciens.
  • Il participe s’il le souhaite aux formations continues organisées par le réseau sur la prise en charge et l’éducation du patient insuffisant cardiaque.
Pour les patients les plus sévères, l’HAD est une solution efficace

Kinésithérapeute

    • Il réalise des actes de kinésithérapie sur prescription médicale et en application de la nomenclature.
    • Il s’assure que l’activité physique effectuée est bien supportée par le patient après les séances et en réajuste le niveau si nécessaire, en se référant à l’évaluation initiale.
    • Il signale à la cellule de coordination les problèmes rencontrés.
    • Le(a) kinésithérapeute a un rôle d’éducation au travers:
-les exercices proposés en fonction de l’évaluation initiale, en apprenant au patient à tenir compte des signes de limitation à l’effort (en se référant à la feuille de synthèse de réadaptation en centre spécialisé)
– l’incitation à poursuivre régulièrement une activité physique en dehors de la présence d’un thérapeute
    • Il peut réaliser une évaluation fonctionnelle du patient par un test de marche de 6 mn: (le premier test est la plupart du temps effectué en centre ou à l’hôpital). (Cf. fiche test de 6 minutes).
    • Il participe aux formations continues organisées par le réseau sur la prise en charge et l’éducation du patient insuffisant cardiaque.

Diététicienne

  • Une enquête alimentaire, pour évaluer:

– La consommation journalière en sel, à partir d’un bilan et à l’aide d’une grille de contenance des aliments en Na commune pour tous les patients du réseau,

– La consommation hydrique,

– La ration calorique si nécessaire et les régimes associés afin de fixer des objectifs adaptés à chaque patient.
  • Une information théorique du patient, sur:
-La nécessité du régime hyposodé pour tout patient insuffisant cardiaque.
-Les principes du régime et les équivalents.
  • Un document d’information personnalisé: précisant les objectifs à atteindre et la teneur en sel des aliments.
La feuille de résultat du bilan diététique, sera envoyée à la coordination signalant les erreurs diététiques et servira d’attestation d’acte dérogatoire en vue d’une indemnisation par le GCS.
  • Un suivi téléphonique dans le mois ou les deux mois qui suivent permettant de redéfinir le besoin en consultations ou en séances d’éducation collective.
Des consultations diététiques: en fonction des besoins évalués par la coordination pourraient être faites au domicile du patient si l’on a repéré des déséquilibres d’ordre technique ou comportementale.
  • Il participe à la démarche éducative.
  • Il pourra, après avoir bénéficié d’une formation adéquate, assurer l’animation de séances d’éducation collectives destinées aux patients du GCS.
  • Il participe s’il le souhaite aux formations continues organisées par le réseau sur la prise en charge et l’éducation du patient insuffisant cardiaque.