Coordonner

Surveiller

Éduquer

Parcours de Soins

Présentation

« La continuité des soins c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps ; cet aspect des soins est le résultat d’un bon transfert de l’information, de bonnes relations inter-professionnelles et d’une coordination des soins. »

Pré-inclusion du Patient

La demande de pré-inclusion du Patient dans CARDIAUVERGNE s’effectue :

  • soit au cours d’une hospitalisation en Secteur Public ou Privé
  • soit en ambulatoire sur demande du Cardiologue Libéral ou Hospitalier

Inclusion du Patient

Un résumé informatisé de l’histoire médicale du patient est rédigé par le médecin qui propose la pré-inclusion et validé par le coordinateur médical de CARDIAUVERGNE.

Le schéma thérapeutique est proposé et validé par les différents médecins lors d’échanges téléphoniques qui préparent la sortie du patient s’il est hospitalisé : l’ordonnance de sortie est faite pour 10 jours.

La Cellule de Coordination réalise le planning de consultations en même temps que la pré-inclusion.

Suivi du Patient

Le rôle et la place de chaque professionnel de santé ont été précisés dans la partie

les professionnels de santé impliqués dans CARDIAUVERGNE.

Education Thérapeutique du Patient

Le diagnostic éducatif, idéalement réalisé en fin de séjour hospitalier, pourrait l’être à l’arrivée en Service de soins de suite si une telle structure spécialisée existe à proximité du domicile ou si le patient doit y séjourner.

Partage du Dossier Médical

Le dossier médical du patient est informatisé. Il est partagé

  • par tous les professionnels de santé
  • par l’HAD
  • par le SAMU et le Service des Urgences
  • par le patient (par l’intermédiaire de son Médecin Généraliste)

Coordination du Suivi du Patient

Les professionnels de santé et les patients peuvent joindre la secrétaire de la coordination de CARDIAUVERGNE aux heures d’ouverture du secrétariat – du lundi au vendredi – de 9h à 16h30 

  • par téléphone au 04 73 19 00 00

Evaluation du Patient

La coordination de CARDIAUVERGNE réalisera un suivi téléphonique auprès des patients, voire des professionnels de santé, à 1 mois, puis de façon trimestrielle si une certaine stabilité est constatée.

L’évaluation à 3 et 6 mois portera sur :

  • la satisfaction des patients
  • la satisfaction des Professionnels de Santé, et de la performance des outils de partage
  • la stabilité clinique
  • les ré-hospitalisations