Coordonner

Surveiller

Éduquer

Le Suivi du Patient

Le rôle et la place de chaque professionnel de santé ont été précisés dans la partie les professionnels de santé impliqués dans CARDIAUVERGNE.

  • Le patient va être suivi à son domicile par son Infirmière libérale, sur prescription médicale.
  • Il se rendra aux consultations prévues chez le Médecin Généraliste et le Cardiologue, au rythme déterminé par la gravité de son atteinte.
  • Il lui est systématiquement indiqué un bilan diététique (si celui-ci n’a pas été fait pendant son hospitalisation) suivi d’au moins une consultation chez la Diététicienne (acte dérogatoire).
  • Une réadaptation à l’effort adaptée doit être proposée, selon les possibilités locales, en Centre Spécialisé, puis/ou par un Kinésithérapeute libéral mais uniquement pour les patients parfaitement stabilisés et sur prescription médicale (réhabilitation qui peut se faire le plus souvent, à distance de l’épisode aigu).
  • L’infirmière de liaison de CARDIAUVERGNE ou l’infirmière référente locale veillera à une bonne mise en place de ce parcours de soins coordonné par une visite systématique au cours de la première semaine du retour au domicile : est alors remis au patient la bascule électronique et à l’Infirmière la tablette graphique pour partage du dossier.
    Lors de ce « bilan d’installation » le volet social sera éventuellement réactivé.
  • Le Pharmacien, 1 fois/mois (à chaque délivrance médicamenteuse) aura un entretien avec le patient pour vérifier :

– l’adhésion au traitement
– les effets secondaires
– la compréhension de la maladie
– il transmettra les informations à la Cellule de Coordination

  • Relance téléphonique et rappel des rendez-vous sont faits par la Cellule de Coordination.
  • Les alertes

Cliniques :

– A partir de la dernière fiche du patient: prise de 2kg en 2 jours (ou perte de poids)
– Depuis la sortie d’hospitalisation : prise de poids de plus de 5kg
– Augmentation des œdèmes
– Pression artérielle > 130/80mmHg ou <90/60mmHg
– Rythme cardiaque irrégulier, rapide (>90/min)
– Changement de stade NYHA

Para-cliniques :

– Augmentation de la créatinémie de 30% par rapport à la valeur antérieure
Potassium inférieur à 3.50 ou supérieur à 5
– Natrémie inférieure à 130
BNP supérieur à 500 ou si variation supérieure à 100%
– Nt-Pro-BNP supérieur à 500 ou si variation supérieure à 100%
– Hémoglobine inférieure à 10
INR supérieur à 4
– Digoxinémie supérieure à 2.5

Validation des alertes –> Intervention